Letecké katastrofy: Nedostatek disciplíny

Když je řídící letového provozu nečekaně poslal do čela fronty, museli pohonnou jednotku urychleně spustit. Letoun se rozjel po ranveji, ale měl problémy odpoutat se. Nakláněl se ze strany na stranu a zavadil křídlem o zem. Krátce nato let 1141 havaroval a začal hořet. Během několika minut na místo dorazili záchranáři následovaní televizními štáby. Ze 108 lidí na palubě se 94 podařilo uniknout. 14 osob při požáru zahynulo. Vyšetřovatelé začali zkoumat trosky rozeseté po velké ploše. Ranvej byla dostatečně dlouhá a panovalo dobré počasí. Na vině byl zjevně problém s letadlem či jeho konfigurací. Poškození pravého křídla a stopy na vzletové dráze napovídaly, že stroj měl potíže s letovou polohou. Z poškození ostruhové botky vyplývalo, že příď měla kladný sklon deset stupňů. Při takovém úhlu by měl Boeing 727 bezpečně stoupat. Coby příčiny nehody vyšetřovatelé postupně vyloučili nadměrnou hmotnost, nerovnoměrné rozložení paliva a koncové víry na křídlech. Z fotografie pořízené na místě posléze usoudili, že letadlo nemělo během vzletu vysunuté klapky. Doufali, že jejich podezření potvrdí data ze zapisovače letových údajů. Zařízení staršího typu však zaznamenávalo pouze základní parametry. Posádka trvala na tom, že klapky byly vysunuté. Kapitán vyšetřovatelům sdělil, že v okamžiku, kdy se letoun odpoutal od země, uslyšel výbuchy a měl pocit, že se aktivovaly obraceče tahu. Prohlídka zařízení zpětného tahu však přinesla jednoznačný výsledek. Štíty byly sklopené a s nehodou nijak nesouvisely. Zvuková nahrávka z kokpitu odhalila, že posádka před vzletem vedla nepatřičnou konverzaci. Vyšetřovatele nemile překvapil nedostatek disciplíny. Nicméně se zdálo, že i ve spěchu piloti prošli všechny položky kontrolního seznamu, včetně vysunutí klapek. Faktické důkazy nakonec poskytly zvedací šrouby klapek. Mechanismus jasně prokazoval, že byly během vzletu zatažené. Vyšetřovatelé se vrátili k zvukovému záznamu z kokpitu. Mezi povelem palubního inženýra a reakcí druhého pilota neuplynula ani vteřina. Za tak krátkou dobu nemohl druhý pilot vysunutí klapek ověřit, natožpak posunout ovládací páku do patřičné polohy. Chyba při procházení checklistu vedla piloty k přesvědčení, že je letadlo připraveno ke vzletu. Nebyla to ovšem pravda. Zbývalo zodpovědět poslední důležitou otázku. Proč piloty nevaroval výstražný systém nesprávné konfigurace před vzletem? Vyšetřovatelé se zaměřili na elektronické součástky, které měly alarm spustit. Opakované testy prokázaly, že systém, který měl být zabezpečený proti poruchám, je ve skutečnosti silně nespolehlivý. Na vině byla koroze na svorkách mechanismu. Spínač selhal a zvuková výstraha nezazněla. NTSB dospěla k závěru, že nehodu letu 1141 zapříčinila kombinace pilotní chyby s mechanickou závadou.

Kan., skryté titulky