Letecké katastrofy: Tragický omyl
4. února 2015. Nad hustě osídleným sedmimilionovým městem stoupal let TransAsia 235. Po vzletu z tchajpejského letiště Sung-šan měl před sebou hodinovou cestu na tchajwanský ostrov Ťin-men. Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí O chvíli později upozornil piloty výstražný signál na výpadek jednoho z motorů. Letoun byl kilometr a půl od ranveje a kapitán požádal o návrat na letiště. Než však stačil stroj otočit, zazněla výstraha před ztrátou vztlaku a letadlo přešlo do pádu. Krátce poté, co posádka vyslala nouzový signál, narazil letoun do autostrády a dopadl do řeky Ťi-lung. Během několika minut dorazili k potápějícímu se trupu záchranáři a začali z něj vyprošťovat přeživší. Všichni tři piloti zemřeli. Z 58 lidí na palubě se zachránilo 14. Zkroucený vrak letadla byl vyzdvižen z vody. Vyšetřovatelé neobjevili žádné známky závady řídicích ploch či hydraulických systémů. Vzápětí k nim dorazilo video z kamery projíždějícího auta. Na šokujících záběrech závěrečných okamžiků letu 235 je vidět letadlo padající v prudkém levém náklonu. Pátrání se zkomplikovalo, když si vyšetřovatelé všimli, že jsou listy pravé vrtule v poloze „prapor“, a to by znamenalo výpadek motoru za letu. Obě pohonné jednotky však byly v pořádku. Bylo nutné vyřešit dvě navzájem související záhady. Co způsobilo přestavění vrtule pravého motoru a proč bylo letadlo před dopadem prudce nakloněné doleva. Záběry pádu obletěly svět, ale stop vedoucích k odhalení nehody se nedostávalo. Zapisovač letových údajů (FDR) odhalil kolísání točivého momentu pravé vrtule. Vyšetřovatelé se proto rozhodli prozkoumat systém automatického přestavění vrtule. Jeho součástí je elektronický snímač točivého momentu. Analýzou v laboratoři byly objeveny mikroskopické praskliny v jeho obvodové desce. Ačkoliv se motor točil, vadný snímač spustil praporování. Vyšetřovatelé dále potřebovali zjistit, co způsobilo levý náklon. Podle letových dat fungoval levý motor naprosto bezvadně. Když však zkontrolovali nastavení palivové přípusti, učinili šokující objev. Výkon levého motoru byl postupně omezován samotnými piloty až do úplného vypnutí. Odpověď na otázku proč, mohl poskytnout jedině zvukový záznam z kokpitu (CVR). Let trval necelé tři minuty a posádka nedodržela stanovený postup. Když zazněl výstražný signál, odpojili autopilota a obtížnou situaci tím ještě zhoršili. Soustředili se na výstrahu a nevěnovali pozornost kontrolnímu seznamu zobrazenému na displeji před sebou. Navíc kapitán, aniž by potvrdil povahu nouzové situace, začal snižovat výkon levého motoru, který byl jediný funkční. Tím způsobil, že se letadlo naklonilo doleva. Monitorující pilot se pokusil kapitána zastavit, ale ten ho přerušil a žádal nový kurz. Než si uvědomil svou chybu, bylo už příliš pozdě. Ačkoliv byl kapitán skvělý vojenský pilot, podle osobních záznamů měl sklony k úzkosti, v nouzových situacích působil nejistě a uchyloval se k ukvapeným řešením. Kromě toho měl na ATR 72-600 známém svou špičkovou technikou nalétáno poměrně málo hodin. Vyšetřovatele napadlo, jestli vyspělá technika, jejímž smyslem bylo řízení usnadňovat, nezafungovala opačně. Když v letovém simulátoru zrekonstruovali podmínky letu 253, počítač ihned identifikoval, který motor ztratil tah. Automatický kontrolní seznam byl jasný, stručný a přehledný. Kdyby piloti stanovený postup dodrželi, mohli se otočit a bezpečně přistát. Následující zkouška prokázala, že by letoun pokračoval ve stoupání, i kdyby posádka vůbec nezareagovala. Vyšetřovatelé prostudovali zprávy o předchozích nehodách, při nichž došlo k podobným chybám, a dospěli k závěru, že kapitána postihla tzv. slepota vůči změně. Byl přesvědčen, že jedná správně, a fixoval se pouze na jednu věc. Přitom mu unikla výrazná změna okolního prostředí. Druhý pilot se ho na to snažil upozornit, kapitán ho však nevnímal, stejně jako to, co mu říkaly přístroje.
Kan., skryté titulky
